אבחון הפרעת קשב, כלים ואמצעי עזר לאבחון – סקירה, ד"ר איריס מנור

הפרעת קשב היא הפרעה מורכבת נוירו-התפתחותית, הנוטה להופיע במשולב עם הפרעות נוספות. ראשית, קיימת נטייה להופעת הפרעות התפתחות שונות וליקויים שונים לצד הפרעת הקשב כבר בגיל הרך. שנית, קיימת נטייה להתפתחותן של הפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות שונות לצד הפרעת הקשב, וייתכן גם כתוצאה שלה, בעיקר במצבים של העדר טיפול. ושלישית, דבר שהוא מהותי ביותר לטיפול, קיימות הפרעות המתפתחות באופן מובהק על רקע העדר טיפול.
לכן, אבחון הפרעת קשב מסתמך על מספר עקרונות:

  1. מדובר בהפרעה שמהווה חלק ממכלול התכונות והמאפיינים של הילד או המבוגר.
  2. ההפרעה קרובה מאוד לנורמלי בביטוייה, ולפיכך העקרונות המבוטאים ב- DSM-4 הם בעלי משמעות עליונה, דהיינו: חובת קיום התסמינים בשתי מסגרות לפחות, הופעת חלק מהתסמינים כבר לפני גיל שבע, ובעיקר קיום הסבל הנגרם לילד כתוצאה מההפרעה.
  3. ועדיין, הפרעת קשב היא הפרעה גופנית, בעלת מקור גופני מובהק, לכן האבחון שלה והטיפול בה חייבים להיעשות ע"י רופא.
  4. התחלואה הנלווית שכיחה מאוד בהפרעה זו, ואף קיימת אבחנה מבדלת ענפה.

לאור עקרונות אלו, הדרישה מהאבחון היא שהוא יהיה אבחון מלא ואינטגרטיבי, הנעשה ע"י רופא ואנשי צוותו.
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2008 הגדיר היטב את מטרות אבחון הפרעת קשב, מי המאבחנים המורשים ומה הם אמצעי האבחון. חוזר המנכ"ל משנת 2010 חזר על הגדרות אלו, תוך הדגשת ההכרח בהכללתו של רופא מומחה בתהליך האבחון, ביצוע אבחון רפואי כמקובל, והיות בדיקות העזר בדיקות עזר בלבד.
ועדיין, קיימים רבים בציבור, ואף בין אנשי המקצוע, המבלבלים בין אבחון הפרעת קשב לבין אבחון פסיכודידקטי או אבחון דידקטי, או לחילופין מתייחסים לשימוש בכלי עזר בודד כגון בדיקות TOVA, MOXO או BRC כאבחון בפני עצמו. בדיקות אלו יוזכרו בהמשך והן בעלות חשיבות, כל אחת לגופה, אך הן בדיקות עזר בלבד ואינן מהוות בשום אופן תחליף לאבחון מלא.

כאמור, הפרעת הקשב היא הפרעה מורכבת ה"סופחת" אליה קשיים והפרעות נוספים. לפיכך, אבחון הפרעת קשב חייב לכלול את כל הכלים הנדרשים לבירור כל קשת ההפרעות הידועה המתקשרת להפרעת הקשב, כמו גם את כל האבחנה המבדלת שלה. מכיוון שמדובר בקשת רחבה ביותר, ברור שעל אבחון הפרעת קשב להיות מקיף ביותר, ועל המאבחן לזכור כל העת כי מדובר באפשרות של ריבוי אבחנות, ובהתאם אסור לו להסתפק באבחנה בודדת חד ממדית תוך התעלמות מאבחנות אפשריות אחרות.

עבודה חשובה בנושא זה של אבחון הפרעת קשב היא של (Brewis (2002. בעבודה זו נבדקו 27 סוגים שונים של כלים אבחוניים, שכללו תצפיות, ראיונות, סולמות הערכה ובדיקות אובייקטיביות, כולל בדיקת התפקוד המתמשך TOVA. תוצאות עבודה זו היו, כי האבחון אכן מתחלק לשלוש קבוצות של כלי הערכה: תצפיות ורשמים קליניים, סולמות הערכה ובדיקות אובייקטיביות, כאשר אף אחת מהקבוצות אינה יעילה דיה בפני עצמה, ואין קורלציה מלאה בין אף שתיים משלוש הקבוצות. כמו כן, נראה כי סולמות הערכה מהווים חלק סובייקטיבי במיוחד. המלצת החוקרים היא לפיכך אינטגרציה של כל שלושת המרכיבים להשגת אבחנה מלאה ומדויקת ככל האפשר. גם באבחון מבוגרים נעשו עבודות דומות, אשר אחת החשובות ביניהן היא עבודתם של Lenard ושות' (2003) העוסקת בדרכי אבחון הפרעת קשב במבוגרים ומציגה תפיסה זהה של אינטגרציה של כל מרכיבי האבחון כתנאי הכרחי לאבחון אמין ומדויק.

בהתאם, אבחון הפרעת קשב מלא חייב לכלול את כל המרכיבים המפורטים להלן:

  1. קבלת תולדות חיים מפורטות של הילד והוריו, או של המבוגר המאובחן, וכן קבלת היסטוריה מפורטת של הבעיה בגללה הגיעו לאבחון.
  2. בדיקה קלינית מפורטת, שנעשית בהתאם לעקרונות המקובלים של בדיקה פסיכיאטרית, דהיינו מאפשרת להעריך תחלואה נלווית, מצבים חריפים, מאפיינים מרכזיים באישיות, כוחות ונקודות תורפה ואת תפיסת האדם כלפי עצמו כשלעצמו, ובתוך הקהילה.
  3. סולמות הערכה, שניתנים להורים ולמורים, כאשר מדובר בילד, או ניתנים לאדם עצמו, כאשר מדובר במבוגר.
  4. בדיקות אובייקטיביות המאפשרות אינדיקציה לגבי תפקודו של הילד והערכות נוספות בהתאם לצורך. המוכרת ביניהן היא בדיקת התפקוד המתמשך, שהיא הערכה אובייקטיבית יותר, היות שהיא בודקת את הילד עצמו ומתייחסת לקשב, ולא להתנהגות המלווה אותו.

חלקים נלווים לאבחון, אשר חשוב שיימצאו אף הם במסגרת ההערכה הראשונית כוללים:

  1. הערכת יעילות הטיפול התרופתי. הערכה זו נעשית יחד עם בדיקת התפקוד המתמשך, כפי שיפורט בהמשך.
  2. הפניה לבדיקות נוספות לפי הצורך. הבדיקות העיקריות אליהן יש להתייחס, ובכל מקרה של חשד להפנות אליהן, הן:
  • הערכת ליקויי למידה.
  • הערכת חסכים תחושתיים שונים, דהיינו ראיה ושמיעה.
  • הערכה של הפרעה נוירולוגית.
  • במקרים של חשד לתחלואה נלווית פסיכיאטרית משמעותית, יש להפנות למבדקים פסיכולוגיים מקיפים.

עיבוד כל הנאמר לעיל יאפשר הערכה כוללת של האדם כמי שסובל מהפרעת קשב וריכוז, אך במסגרת היותו אדם שלם.

כלי עזר באבחון הפרעת קשב:

בשנים האחרונות השתכללו מאד שני סוגי כלים המעריכים את הפרעת הקשב, וחלקם אף הגיעו לישראל. כלים אלו הם:

  1. סולמות ההערכה להפרעת קשב, הקיימים היום הן בילדים והן במבוגרים
  2. מבחני התפקוד הממושך אשר ניתנים היום להערכה ממוחשבת, ולכן הם מדוייקים יותר מקודמיהם.

לרוב המבחנים הללו אין סטנדרטיזציה ישראלית, אך חלקם עברו סטנדרטיזציה כזו והם יוזכרו כאן. כמו כן, מבחני התפקוד הממושך אינם תלויי שפה ברובם, וההשפעות התרבותיות עליהם אינן משמעותיות.

פרופסור איריס מנור

התחלת שיחה
איך נוכל לעזור?
הי
איך נוכל לסיייע?